Хирургично лечение на ендемична гуша

1. Дифузна (дифузна) паренхимна гуша. Пациентите, които имат следните форми на този вид гуша, подлежат на хирургично лечение:

а. Дълготрайна гуша с настъпили промени в нея (кисти, калцификации, фиброза);

б. Гуша, предизвикваща компресия на съседни органи (хранопровод, трахея, кръвоносни съдове, нерви);

° С. Гуша, подозрителна за злокачествена дегенерация;

д. Гуша със симптоми на хипертиреоидизъм, които не могат да бъдат благоприятно повлияни от консервативното лечение;

д. Гуша с висока степен на развитие - IV и V степен на развитие;

е. Силно развита гуша в случаите, когато консервативното лечение, проведено в продължение на 6 месеца, не е успяло.

2. Дифузна колоидна гуша;

3. Нодуларна гуша;

4. Смесена ендемична гуша.

Хирургични методи на стумектомия.

В зависимост от вида на патологичните промени в ендемичната гуша се използват следните хирургични методи:

1. Енуклеация с резекция на аденоми на щитовидната жлеза;

2. Метод на резекция на Микулич-Мартинов;

3. Резекция на щитовидната жлеза по метода на Кохер;

4. Оперативен метод OV Николаева с ендемична гуша.

Важно условие за избягване появата на следоперативен рецидив на тиреотоксикоза е пълното елиминиране на лобуса пирамидалис (proc. Pyramidalis). В случаите, когато това не се прави достатъчно точно, lobus pyramidalis претърпява хиперплазия и рискът от рецидив става реален. Днес, използвайки изотопни методи 131 J, е установено, че рецидив на тиреотоксикоза възниква, ако паренхимът, останал след резекция на щитовидната жлеза, тежи повече от 7 g.

Опасности и усложнения на струмектомията.

Тиреоидектомията при тиреотоксикоза понякога се свързва с известни опасности за пациентите, идващи остро и завършващи със смъртта на пациентите. Те трябва да бъдат добре познати, за да се предотврати или своевременно да се премахнат.

1. Кървене по време на струмектомия. Поради обилното кръвоснабдяване на щитовидната жлеза, съществува риск от кървене по време на тиреоидектомия. Обикновено кръвоизливите по време на струмектомия са от венозен или паренхимен произход. Кървенето може да се появи дори когато кожната присадка е прекъсната поради нараняване на повърхностните яремни вени . Вените на щитовидната жлеза, които образуват богата мрежа на и около повърхността на щитовидната жлеза, са чест източник на кървене по време на мобилизация на жлезата. Имайки предвид, че пациентите с болестта на Грейвс обикновено трудно понасят сравнително малка загуба на кръв, става ясно каква опасност крие обилното кървене за тези пациенти, предварително приготвени с тиреостатици. В резултат на това всяко кървене по време на операцията трябва незабавно и по равно да бъде заменено с кръвопреливане. При малък разрез и при внезапно силно отвличане може да се получи разкъсване на горните съдове на щитовидната жлеза. Обилното кървене по време на струмектомия е рядко.

3. Наранена трахея.

4. Щети n. recuretns.

5. Увреждане на паращитовидните жлези.

6. Въздушна емболия.

Най-често увреждането на нервите се появява на следните места:

а) мястото на пресичане n. повтаря се с a. thyreoideae inferior (фиг. 2);

б) мястото на влизането му в pars cricothyreoidea на ларинкса (фиг. 3).

Има 3 точки, в които повтарящият се нерв може да бъде повреден:

1) при обличане a. thyreiodea inferior по метода на Кохер, особено с необичайно разположение на n рецидиви; това е най-честото място на нараняване на нервите;

2) след резекция на провлака, когато лобовете на щитовидната жлеза са дълбоко изолирани от трахеята; по време на тези манипулации по-често се уврежда десният рецидивиращ нерв;

3) при освобождаване на заднолатералния ръб на жлезата близо до трахеята.

За да се намали броят на повтарящите се наранявания на нервите, трябва да бъдат изпълнени следните изисквания:

а) направете струмектомия по субфасциалния метод на О. В. Николаева;

б) при резекция на провлака отворете само предната повърхност на трахеята;

в) избягвайте отделянето на задната повърхност на щитовидната жлеза, където преминава точно n. рецидиви;

г) не зашивайте пънчето на жлезата;

д) ако трябва да превържете а. thyreoidea inferior с обилно кървене от него, това трябва да се направи по метода на De Quervain.

Симптоми на повтарящо се увреждане на нервите, дрезгав глас, афоничен глас, задух, раздразнена кашлица и проблеми с преглъщането. Ако е повреден n. laryngeus superior има тревожност, чувство на страх, затруднено дишане, отслабване и нестабилност на гласа. И при непълно разкъсване на нерва се появяват горните симптоми. Достатъчно е да уловите повтарящия се нерв в лигатурата или да го нараните, за да повлияете на гласа.

Когато два повтарящи се нерва са повредени, пациентите внезапно изпитват остра асфиксия, свързана с парализа на гласните струни, които остават отпуснати (като труп), докато луменът на трахеята е напълно затворен. Само незабавна интубация или трахеостомия могат да спасят пациента.

Фиг. 2. Най-честото място на повтарящо се нараняване на нерва.

Фиг. 3. Второто най-често срещано място на повтарящи се нервни наранявания.

При едностранна пареза на n рецидиви, гласът в повечето случаи се възстановява след 1-2 месеца чрез фонетично преструктуриране на гласните струни и дисфагията изчезва след няколко дни. Симптоми на увреждане n. laryngeus superior изчезват след няколко месеца. Ако гласът не се възстанови повече от 6 месеца, рецидивиращата нервна парализа трябва да се счита за постоянна. Реконструктивните операции на засегнатия нерв, като невролиза и неврорафия, не могат да се считат за ефективни днес. Възстановяването на гласа може да се постигне чрез пластична хирургия на ларинкса - хордопексия, аритеноидектомия и др. Латерофиксация на гласните струни с двойна парализа n. рецидиви се извършват в случаите, когато не се очаква възстановяване на глас. Тази операция освобождава пациента от неудобството и мъките при носене на трахеална канюла.

При пареза на повтарящия се нерв, най-честата лезия, гласът на пациента може да бъде възстановен след лечение със стимуланти като Strychnin, Nivalin, витамин B12, физиотерапевтични процедури и логотерапия. Пареза n. рецидиви обикновено отшумяват за 2 седмици до 2 месеца. Възможно едностранна парализа n. се повтаря и няма да се прояви клинично с промяна в гласа. В такива случаи присъствието му се определя само чрез ларингоскопия. Следователно всички пациенти след струмектомия трябва да се подложат на ларингоскопия.

Увреждане около щитовидната жлеза. Паращитовидните жлези се увреждат най-често по време на стумектомия по метода на Кохер, когато са нетипично разположени или кръвоснабдяването им е нарушено.