Минимално инвазивни операции: възможно и невъзможно

Минимално инвазивна хирургия: техники, индикации и противопоказания

Хирурзите са убедени, че най-добрата операция е тази, която е избегната. За съжаление това не винаги е възможно. Но често е възможно да се намали нивото на травматичност на самата операция, стрес и период на рехабилитация - с помощта на минимално инвазивна хирургия. Порталът Sibmed разговаря за тази посока с Генадий Толстых, доктор, заслужил лекар на Руската федерация, ръководител. Отделение по хирургия GNOKB.

Пълен ход

Под минимално инвазивна хирургическа интервенция се разбира интервенция, при която на пациента се нанасят минимални щети чрез използването на малък достъп (разрез). Съответно се намаляват метаболитните, физиологичните и психологическите „странични ефекти“ от такова излагане.

В момента минимално инвазивните технологии се използват все по-често в хирургията. В някои области те значително отблъснаха традиционните методи, например в гинекологичната практика. А при коремната хирургия този процес е в разгара си.

С правилния избор на метод за всеки отделен пациент, минимално инвазивните методи носят значителни ползи както за пациента, така и за болницата, както и за здравната система като цяло. Така че времето, прекарано в болницата, значително се съкращава, връщането към предишния начин на живот настъпва по-бързо.

Минимално инвазивна хирургия: общ преглед на технологиите

В момента минимално инвазивната хирургия включва няколко независими раздела. Първо, това е лапароскопска хирургия. При извършване на лапароскопски операции се използва специален инструмент - лапароскоп, който представлява оптична система под формата на тънка тръба.

По време на операцията се вкарва заедно с помощни инструменти (манипулатори) в коремната кухина чрез малки разрези (до 1,5 см) на предната коремна стена. Това позволява на лекаря да изследва повърхността на органите в коремната кухина и да извърши необходимите манипулации. По този начин могат да се извършват операции на много органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство: жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса, стомаха, далака, дебелото черво, включително апендикса и др.

Вторият, минимално инвазивен метод е мини-достъп (минилапаротомия). Всъщност се извършва същият обем от планираната операция, но чрез много по-малък разрез. В този случай се използва специален комплект хирургически инструменти, които се различават от традиционните по-голяма дължина и специална форма, както и прибиращо устройство със специална пръстеновидна конструкция. Повечето коремни операции могат да се извършват от минимален достъп.

Отделен е такъв раздел като ендоскопска ендолуминална хирургия. В този случай операциите и манипулациите се извършват вътре в лумена на кухи органи - в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища и панкреатичния канал, които се отварят в лумена му, и в дебелото черво. Съответно патологичните процеси в тези органи подлежат основно на ендоскопски интервенции.

Нови перспективи

Най-новият раздел в минимално инвазивната хирургия е БЕЛЕЖКИ, хирургия или, с други думи, транслуминална хирургия. Тези процедури използват високо гъвкави и подвижни ендоскопи с влакна, които се вкарват в коремната кухина през естествените отвори на тялото. Възможни транслуминални подходи към коремната кухина през стомаха, вагината и ректума. В тези случаи няма увреждане на кожата, което гарантира липсата на козметични дефекти. Тази група методи е в началния етап на прилагане на практика. В хирургическата общност все още няма еднаквост на възгледите за принципите на такива интервенции, въпреки че първите получени резултати изглеждат обещаващи.

Друг уникален раздел на минимално инвазивната хирургия са смесените операции, например, ръчно асистирана (с ръчна помощ), рентгенова хирургия, извършвана под рентгенов контрол и някои други. При ръчно асистирани операции се извършва лапароскопска операция с едновременна ръчна помощ, която в някои отделни случаи позволява да се минимизират недостатъците и да се запазят предимствата на лапароскопската техника.

Предимства на минимално инвазивната хирургия

Важно е да се разбере, че същността на извършената хирургическа операция остава същата - резекция, тоест отстраняване.

„Минимално инвазивната хирургия всъщност е промяна в достъпа, като същевременно се запазва същият обем на хирургичната интервенция. В същото време разликата не е само в козметично отношение, че разрезът е малък, но в това, че боли по-малко, можете да активирате пациента рано - в същия ден след операцията, човек може да стане и да разходка. ", - обяснява Генадий Толстых.

Много важен положителен ефект от минимално инвазивните операции е, че след тях болковият синдром от следоперативната рана е много по-малък, поради което пациентът „не щади” коремната стена поради болка, особено при дишане. Съответно рискът от усложнения, главно пневмония, е значително намален, което е много по-често след операции от голям традиционен достъп.

От страната на раната броят на усложненията също намалява, например, честотата на нагнояване намалява, тъй като дължината на разреза е минимална.

„Разрезът с мини-достъп е с дължина 3, максимум 4 см, което е около 5-10 пъти по-малко, отколкото при традиционната широка лапаротомия. При лапароскопски подход разрезите на кожата са още по-малки, около 1-1,5 см ", - уточнява Генадий Толстых.

Голямото предимство на минимално инвазивната хирургия е съкращаването на следоперативния период. Например, след традиционната холецистектомия и отсъствието на усложнения, пациентите се изписват на 10-15-ия ден. Напълно работоспособността се възстановява за месец и половина. При лапароскопска хирургия изписването е възможно след 2-4 дни, ефективността се възстановява след 14-18 дни.

Може би не винаги

Според експерта обаче не всички операции могат да бъдат класифицирани като минимално инвазивни. Дори при различни хора с една и съща болест, единият може да извърши такава интервенция, но другият не.

Първото нещо, от което зависи решението, е наличието на сраствания в коремната кухина. Ако човек преди това е извършвал операции в коремната кухина от големи достъпи, тогава някои от минимално инвазивните операции няма да работят. Особено проблематично е, ако има няколко такива операции.

По този начин на пациенти с предишни коремни операции може да бъде отказана лапароскопска операция. В същото време при някои пациенти със сраствания в коремната кухина някои операции могат да се извършват от мини-достъп. Решението се взема от лекаря във всеки отделен случай.

„Например хората, които са претърпели няколко операции на коремната кухина, могат да премахнат жлъчния мехур с много по-малък риск от мини-достъпа, а лапароскопски това често е технически невъзможно. Ако е невъзможно да се работи лапароскопски, се разглежда възможността за мини-достъп. Ако не можете да използвате мини-достъп, тогава се прави традиционна операция ", - обяснява експертът.

Противопоказания за минимално инвазивна хирургия

Наличието на сърдечни и белодробни заболявания в стадия на декомпенсация е противопоказание за извършване на лапароскопски операции. Това се дължи на особеностите на условията, необходими за лапароскопия. Факт е, че по-голямата част от лапароскопските операции се извършват след надуване на коремната кухина с въглероден диоксид. В този случай се създава повишено налягане от около 15 mm Hg, рядко и за кратко време до 25 mm Hg. Това се нарича пневмоперитонеум.

Диафрагмата при такива условия започва да оказва натиск върху белите дробове и сърцето и вече съществуващата сърдечно-белодробна недостатъчност може да се влоши.

Теглото на пациента също може да бъде противопоказание. Има хора със степен на затлъстяване 3, 4, за които дължината на лапароскопските инструменти просто не е технически достатъчна.

Освен това при такива пациенти е трудно да се създаде адекватен пневмоперитонеум поради тежестта на предната коремна стена; необходимо е да се създаде по-високо налягане, което е опасно за развитието на белодробна сърдечна недостатъчност.

Друга причина за отказ от лапароскопска хирургия е глаукома, повишено вътреочно налягане. Създаването на пневмоперитонеум може да провокира повишаване на вътреочното налягане, което е изпълнено с отлепване на ретината. Следователно хората с висока степен на късогледство (- 6 диоптъра) и пациенти с глаукома, като правило, са противопоказани при лапароскопски операции. В същото време, според експерта, може да има изключения, ако операцията е краткосрочна и може да се извърши с леко повишаване на интраабдоминалното налягане (лапароскопия с ниско съдържание на газ).

Също така противопоказания за лапароскопски операции са кръвни заболявания, придружени от нарушения на нейната коагулация, т.е. повишено кървене.

Това са така наречените общи противопоказания за всички пациенти, освен това всеки може да има индивидуални. На практика няма общи противопоказания за операцията от мини-достъпа.

Пациентите в напреднала възраст са по-склонни да имат комбинация от няколко състояния, които са противопоказания за лапароскопска хирургия, и те са по-склонни да имат минилапаротомия.

Бременни жени и деца

В детската коремна хирургия повечето операции се извършват лапароскопски.

„Такива операции се извършват на деца на почти всяка възраст, използват се само различни комплекти лапароскопски инструменти, според възрастта. От 1 до 7 години - един комплект инструменти, след това друг. Те се различават по диаметъра и дължината на инструментите. Дължината като цяло не е важна, ако вземете седемгодишно дете, диаметърът е от първостепенно значение. За децата по правило повечето от планираните и спешните операции се извършват лапароскопски “, каза Генадий Николаевич.

Предоперативен преглед

При лапароскопските операции и мини достъпа се поставя специален акцент върху предоперативните методи за изследване.

Експертът обяснява защо това се дължи: „Това се дължи на факта, че по време на лапароскопска операция хирургът е ограничен в способността си да извършва допълнителна интраоперативна диагностика: той не може да докосне ръката си, други манипулации също са трудни, например интраоперативна рентгенова снимка с контраст. Само чрез наличната оптика е възможно да се инспектират съседни органи ".

В същото време има пациенти, за които е невъзможно да се извърши пълен предоперативен преглед. Например, има противопоказания за един или друг необходим преглед. Понякога възникват ситуации, при които е невъзможно да се извърши КТ, например тежко затлъстяване, непоносимост към контрастни вещества, клаустрофобия, наличие на метални протези и конструкции. Съществуват и ограничения за телесното тегло при ЯМР томография.

В ситуация, в която CT и MRI не могат да бъдат извършени и е клинично невъзможно, например, да се изключи тумор, операцията се извършва от традиционния голям достъп.

Обемът има значение

Цената на еднократните телбоди и консумативи прави възможно или невъзможно плащането за операцията по програмата CHI.

Това може да се сравни с примера с лапароскопски операции за отстраняване на жлъчния мехур и стомаха. Първата от тези операции, холецистектомия, често е малка по отношение на обема и употребата на консумативи и за извършването й е достатъчен стандартен набор от лапароскопски инструменти.

Гастректомията го надвишава значително във всички отношения - време на работа, обем, необходими допълнителни инструменти и т.н.

„Телбодът, използван при лапароскопска резекция на стомаха, струва между 700 и 1200 долара всеки. И следователно плащането на задължителната медицинска застраховка не покрива такива много обемни лапароскопски операции. А холецистектомията и някои други планирани операции се извършват като част от задължителната медицинска застраховка, тук само отсъствието на медицински противопоказания, които са изброени по-горе, е значително “, обясни експертът.