Диализен център Уляновск

ХЕПАРИН И ПРИЛОЖЕНИЕТО МУ В ХЕМОДИАЛИЗАТА.

Използването на хепарин е международният стандартен метод за предотвратяване на съсирването на кръвта в екстракорпоралната система. По отношение на химическата структура, хепаринът е сложен полизахарид, образуван от група сулфатирани мукополизахариди, състояща се от вериги с различно молекулно тегло (в рамките на 12 000 - 20 000 Далтона) (Фиг. 2).
Фигура 2. Формула на хепарин.

Сам по себе си хепаринът няма антикоагулантна активност. Основният му механизъм на действие е да стимулира един от основните естествени антикоагуланти - антитромбин-III (AT-III) и т. Нар. Хепаринов фактор P. Антитромбин-III се свързва и инхибира активността на тромбина и редица други активирани фактори на коагулацията с ензимни свойства. Хепариновият комплекс с кофактори на хепарин Р има инхибиторен ефект само върху тромбиновите молекули. Трябва също да се има предвид, че хепаринът стимулира съдовата ендотелна секреция на външния инхибитор на кръвосъсирващия път (TPFI), като петкратно повишава нивото на последния в плазмата.
Хепаринът се произвежда при хора и животни от мастоцитите на Ерлих. Заедно с процеса на фибринолиза, той е част от физиологичната антикоагулантна система. Когато се въведе в кръвта, той има бърз антикоагулантен ефект. В допълнение, хепаринът инхибира активността на хиалуронидазата, която регулира пропускливостта на тъканите, активира фибринолитичните свойства на кръвните ензими. В организма той се инактивира под въздействието на хепариназа. Неговият полуживот варира от 30 до 120 минути и може да бъде увеличен в резултат на освобождаването на хепарин от комплекси с антитромбин-III. Хепаринът има много положителни свойства: незабавни резултати, краткосрочно действие, способността да неутрализира протамин сулфата. През годините е натрупан богат опит в клиничното му използване (25).
Като антикоагулант, хепаринът далеч не е перфектен и причинява редица нежелани ефекти: необходимост от продължително компресиране на мястото на инжектиране след HD, алергични прояви (до некроза на кожата), сърбеж, тромбоцитопения, промени в липидния метаболизъм, прогресия на уремичния остеопороза (20).
Чувствителността към хепарин е променлива при всеки пациент и може да се промени при продължителна употреба при пациенти с програмиран HD. За пациенти без риск от кървене хепаринът се предписва в доза, която поддържа активираното парциално тромбиново време (APTT) по време на процедурата на 180% от първоначалното, а в края на последния час от диализната процедура, APTT трябва да бъде равен на 140% от първоначалния, за да се сведе до минимум появата на кървене от местата на пункция на AVF.
Разработени са два метода за използване на хепарин. При първата еднократното приложение се допълва с многократни дози, ако е необходимо. При възрастни пациенти с тегло от 50 до 90 kg чувствителността към хепарин обикновено не е свързана с телесното тегло. Началната доза хепарин варира от 500 до 4000 единици (средна доза 2000 единици) и най-често зависи от индивидуалната чувствителност на пациента и полуживота на хепарина. Вторият метод е почасов болус хепарин. Средната скорост на въвеждането му за поддържане на APTT на 180% от първоначалната варира от 500 до 3000 единици на час (средно 1200 единици). При концентрация на хепарин от 0,2 U/ml в кръвта, рискът от диализарна тромбоза се намалява до 5%. При пациенти с риск от кървене се препоръчва хепарин съгласно следната схема: APTT се поддържа по време на диализа на 140% от първоначалното ниво. Непрекъснатото приложение на хепарин е за предпочитане и избягва незначителни колебания в увеличаването и намаляването на активирането на системата за кръвосъсирване. Началната доза се избира от 30 до 2000 единици (средно 750 единици) и се прилага под контрола на APTT. Поддържащата доза е 200-2000 единици на час (600 единици средно).

Използването на различни мембрани води до необходимостта от промяна на дозата на хепарин. В центровете, където за процедурата се използват капилярни диализатори, се консумира значително по-малко хепарин. Хепаринизацията увеличава риска от кървене след приключване на процедурата по хемодиализа. Хеморагични усложнения при употребата на хепарин се срещат в 5-26% от случаите. За тяхната профилактика са разработени следните варианти за въвеждане на хепарин: регионална хепаринизация, използване на ниска доза хепарин или диализа без хепарин, използване на цитрат като антикоагулант, простациклин, хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH ) или преминаване на пациента на перитонеална диализа.
Регионалната хепаринизация е предложена през 1956 г. и включва едновременно балансирано приложение на хепарин в артериалната линия и протамин сулфат във венозната линия. Последният е ефективен хепаринов антагонист (0,1 протамин сулфат инактивира приблизително 100 единици хепарин). Опасността от тази техника се крие в появата на ребаунд синдрома, тъй като хепаринът се метаболизира много по-бавно от протамин сулфата, което води до разпадане на хепарин-протаминовия комплекс, а освободеният хепарин увеличава антикоагулантния потенциал. В допълнение, дозата на хепарин, прилагана при конвенционална хемодиализа, е по-ниска от дозата на хепарин, използвана в регионалната антикоагулация. Синдромът на Рикоше може да възникне още 10 минути след края на HD и да допринесе за продължително кървене в продължение на няколко часа. Бързото въвеждане на протамин сулфат понякога причинява нежелани последици: задух, зачервяване на кожата, повишено налягане в белодробната артерия и др. Регионалната хепаринизация няма предимство пред внимателно контролираната ниска доза хепарин.
Наред с положителните аспекти на действието на хепарина, той има и нежелани странични ефекти:

  1. възможността за развитие на опасно кървене, към което предразполага алкохолизмът и много съпътстващи тежки вътрешни заболявания;
  2. повишена консумация на антитромбин-III;
  3. хепаринова тромбоцитопения, причинена в около 3% от образуването на антитела към комплекса "хепарин-антихепаринов фактор на тромбоцитите" (MS Machabeli, 1970; Chong et al., 1981, 1982; Adelman B., 1989);
  4. възможността за развитие на "отскачаща" тромбоза и инсулти (B.A.Sidorenko, D.V. Preobrazhensky, 1996).


При продължителна терапия с хепарин са регистрирани появата на остеопороза, алопеция, некроза на кожата, уртикария и преходно повишаване на нивото на чернодробните трансаминази. А бионаличността на стандартния хепарин е само 30% с полуживот 1,5 часа (M. Verstraete, 1990).
Терапията с хепарин трябва да се извършва под систематично наблюдение на скоростта на кръвосъсирването (според Lee-White), APTT тест - активирано частично (частично) тромбопластиново време. Изисква ежеседмично наблюдение на нивата на тромбоцитите в кръвта.