ЦИТОМЕГАЛОВИРОВНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ ДЕЦА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Препис

1 6 (38) 2010 НАУЧЕН И ИНФОРМАЦИОНЕН ЧАСОВНИК ЦИТОМЕГАЛОВИРОВНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ ДЕЦА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Л. В. Крамар, О. А. Карпухина Отделение по детски инфекциозни болести VolSMU Цитомегаловирусна инфекция (CMVI) асимптоматична за тежки нервни и генерализирани нервни форми с централни нервни система. Цитомегаловирусът (CMV, CMV) е един от членовете на семейството на херпесвирусите, патогенни за хората. Съдържа двуверижна ДНК, състояща се от двойки основи, кодиращи над 200 протеина, функциите на повечето от които са неизвестни. Под въздействието на вируса нормалните клетки се превръщат в цитомегални клетки, чийто диаметър достига микрони. В същото време в тъканната култура не се откриват значителни нарушения на хромозомния апарат. Възможността за онкогенното действие на вируса не е напълно проучена. Има антигенни разлики между отделните щамове. Вирусът има свойства, общи за всички членове на семейство Herpesviridae. Цитомегаловирусът засяга цялото население през целия живот. Повечето хора в развиващите се страни се заразяват в ранна детска възраст и до зряла възраст делът на серопозитивните индивиди достига 100%. За разлика от това в развитите страни само 50% от младите хора са серопозитивни в слоеве със средни и високи доходи. Това значително влияе върху епидемиологията на вродената цитомегаловирусна инфекция, тъй като серонегативните жени в детеродна възраст имат най-висок риск от инфекция по време на бременност и раждане на дете с вродена CMV инфекция. Инфекцията е възможна на всяка възраст, главно чрез контакт с урина или орофарингеален секрет. В зависимост от пътищата на предаване, лигавиците на горните дихателни пътища, храносмилателните органи и гениталиите могат да служат като врата на инфекцията. Инфекцията често се случва през неонаталния период. Възможно е трансплацентарно предаване на вируса с вътрематочно увреждане на плода. Вродена цитомегаловирусна инфекция се открива при около 1% от новородените. Вирусът има тропизъм за тъканта на слюнчените жлези и в локализирани форми се намира само в тези жлези. Веднъж попаднал в тялото, CMV остава в него за цял живот. Молекулярните механизми на увреждане на тъканите при CMV инфекция, особено вродени, са слабо разбрани. При плода централната нервна система е най-засегната, въпреки че не е често възможно да се изолира вирусът от цереброспиналната течност. В отговор на първоначалното въвеждане се развива имунното преструктуриране на организма. Преходът на латентна цитомегаловирусна инфекция към клинично изразени форми обикновено се провокира от някои отслабващи фактори, например интеркурентни заболявания, назначаването на цитостатици и други имуносупресори. През последните години проблемът с обострянето на цитомегаловирусната инфекция при заразени с ХИВ лица стана особено спешен. При бременни жени с латентна CMV инфекция плодът не винаги е засегнат. Предпоставка за това е обострянето на SMV при майката с развитието на виремия и последваща инфекция на плода. Вероятността от вътрематочна болест ще бъде значително по-голяма, ако майката се зарази по време на бременност. По време на фазата на виремия, при липса на антитела при майката, предаването на инфекцията на плода е много по-лесно, отколкото в имунното тяло. Няма общоприета класификация на клиничните форми на цитомегалия. Разграничават се следните клинични форми на заболяването: А. Придобита цитомегалия: * Непарантинна или асимптоматична инфекция. * Подобна на остра мононуклеоза форма. * Латентна локализирана форма на персистираща инфекция с периоди на възможно реактивиране. * Генерализирана форма на цитомегалия. Б. Вродена цитомегалия: * Остра форма на първична инфекция, чиито клинични прояви съществуват в рамките на 3 месеца от датата на раждане. * Продължава с клинични прояви в рамките на 6 месеца. * Хроничните клинични прояви на цитомегалия продължават повече от 6 месеца след раждането. Б. Цитомегалия при инфектирани с ХИВ и други имунокомпрометирани индивиди. ПРИДОБЕНА ЦИТОМЕГАЛИЯ Подобен на мононуклеоза синдром Обикновено младите хора са болни. Инфекцията е възможна при кръвопреливане или трансплантация на вътрешни органи, по-често инфекцията се предава чрез директен контакт с пациента. Водещите клинични симптоми са висока температура и тежко неразположение. В кръвта се откриват атипични лимфоцити, активността на аминотрансферазите може леко да се увеличи. Почти невъзможно е да се разграничи заболяването по клиничната му картина от инфекциозната мононуклеоза, причинена от вируса на Epstein-Barr. Въпреки това, фарингитът и спленомегалията обикновено са по-слабо изразени и увеличението на задните шийни лимфни възли е по-голямо. Както при инфекциозната мононуклеоза, β-лактамните антибиотици могат да причинят генерализиран обрив. Първичната латентна цитомегалия е най-честата форма на инфекция. Честотата на откриване на CMV при донори достига% от общия брой изследвани пациенти. Латентната цитомегаловирусна инфекция продължава до живот 43

3 6 (38) 2010 НАУЧЕН И ИНФОРМАЦИОНЕН ЖУРНАЛ Клиничната диагноза на CMV инфекция е ненадеждна. Най-добрият начин за потвърждаване на изолирането на вируса е във връзка с поне четирикратно увеличение на титъра или постоянно висок титър на антителата. Вирусът лесно се изолира от кръвта и телесните течности в еднослойни култури от човешки фибробласти. Ако в тестовия материал има много вирусни частици, както често се случва при генерализирана цитомегаловирусна инфекция, неговият цитопатичен ефект се проявява в рамките на няколко дни. В други случаи, например при синдром, подобен на мононуклеоза, цитопатичният ефект може да бъде открит само след няколко седмици. За да се ускори диагностиката, много лаборатории прилагат вируса върху еднослойни клетъчни култури, инкубират се в продължение на един час и след това ги оцветяват с моноклонални антитела към ултра ранния антиген на цитомегаловирус. Откриването на цитомегаловирус в урината и слюнката само по себе си не потвърждава диагнозата за настояща инфекция, тъй като вирусът се освобождава в околната среда в продължение на месеци и години след възстановяване, докато присъствието му в кръвта е по-вероятно да показва инфекция. Важно е реципиентите на вътрешните органи и пациентите със СПИН да поставят диагноза възможно най-скоро. За тази цел се използва определянето на ултраранния антиген (pp65) на цитомегаловирус и неговата ДНК в левкоцитите, което дава възможност за ускоряване на получаването на резултати с няколко дни в сравнение с изолирането в клетъчната култура. При диагностицирането на цитомегаловирусен енцефалит и полирадикулопатия се използва определянето на ДНК на вируса в цереброспиналната течност с помощта на PCR. От серологичните методи се използват реакции на свързване на комплемента, методи на непряка хемаглутинация и имунофлуоресценция и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Титърът на антителата често се повишава само 4 седмици след инфекцията и остава висок в продължение на много години. Следователно едно серологично проучване не позволява да се разграничи настоящата инфекция от предишната. Определянето на IgM антитела срещу цитомегаловирус е по-информативно, но при наличие на ревматоиден фактор в кръвта са възможни фалшиво положителни резултати. Новите молекулярно-генетични методи (включително PCR и определяне на концентрацията на антигена на вируса в кръвта) дават възможност не само да се диагностицира, но и да се проследи активността на инфекцията. ЛЕЧЕНИЕ НА ПРИДОБЕНА ЦИТОМЕГАЛОВИРОВНА ИНФЕКЦИЯ Лечението на CMV инфекция трябва да се извършва само в острия период. Включва етиотропна и постсиндромна терапия. Изпълнението на патогенезата на CMV инфекцията е тясно свързано със състоянието на защитните механизми на организма, докато развитието на болестта винаги се предшества от състояние на имунен дефицит, което изисква корекция. От решаващо значение при лечението на CMV инфекция е етиотропната терапия, която включва антивирусни лекарства с доказана клинична ефикасност, ганцикловир и фоскарнет, както и специфичен антицитомегаловирусен имуноглобулин Цитотект "Citotect". Медицинската тактика зависи от формата и тежестта на заболяването. В случай на непрозрачни форми, активната антивирусна терапия обикновено не се провежда. Пациентите с тежки и генерализирани форми на CMVI се подлагат на комплексно лечение. 1. Ганцикловир се използва като интравенозна инфузия от 5 mg/kg телесно тегло на ден в 2 3 разделени дози, курсът е 2 3 седмици. 2. Foscarnet се прилага интравенозно в доза от 60 mg/kg телесно тегло 3 пъти на ден с бавно приложение, продължителността на инфузията е не по-малка от 2 часа, курсът е в рамките на дни. Лекарството не е регистрирано в Русия. Препоръчително е да се комбинира назначаването на антивирусни средства с въвеждането на специфичен имуноглобулин Citotect в доза от 2 ml/kg телесно тегло на ден, интравенозно, след 2 дни в курс от 5-10 инфузии. Препаратите за интерферон се предписват като патогенетични агенти: 1. Левкинферон, роферон А, виферон в доза от 500 хиляди IU три пъти седмично в продължение на 4 седмици. 2. Индуктори на интерферон: неовир, циклоферон в специфични за възрастта дози в курсове до две седмици. Лечението с имуномодулиращи лекарства трябва да се извършва под контрола на показателите за имунологичен статус. Като заместителна терапия е възможно да се предписва нормален човешки имуноглобулин 1,5 до 3 ml интрамускулно 1 път на 2 до 3 дни с курс от 3 до 5 инжекции. Латентна форма на CMV инфекция При латентната форма не се провежда активна антивирусна терапия. За да се предотврати повторното активиране на вируса, е възможно да се предписва Viferon в специфични за възрастта дози или 500 000 IU 2 пъти на ден в продължение на 5-10 дни. Лека форма на CMV инфекция или обостряне на хронична локализирана инфекция 1. Viferon, в зависимост от възрастта, 150 или 500 хиляди IU 2 пъти на ден в продължение на 10 дни. 2. Един от индукторите на интерферон: Cycloferon 6 10 mg/kg телесно тегло 1 път на ден/m; или таблетки Циклоферон съгласно схема 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни лечение; или Neovir 4 6 mg/kg/ден през ден в продължение на 5 дни; или Изопринозин mg/kg/ден в 3 разделени дози, курс 7-10 дни. Лечението се допълва със съпътстваща терапия: витамини, пробиотици. ЛЕЧЕНИЕ НА ВРОДЕНА ИНФЕКЦИЯ НА CMV I. Антивирусна терапия Ганцикловир, Цимивен. Употребата на ганцикловир при деца е възможна само ако ползите надвишават потенциалните рискове. Основното показание за назначаването на ганцикловир е увреждане на централната нервна система. 45