Болка в пръстите на краката

Още през 1845 г. Дърлаклие описва синдром, който се проявява като болка в пръстите на краката. Болката започна в интердигиталното пространство и се разпространи в съседните пръсти. Повечето лекари свързват този синдром с името на Мортън (Morton, 1876). Той нарече това заболяване метатарзалгия и не само подробно описа клиниката, но и я обясни чрез компресия на междупалцевия нерв.

Този тип невропатия се нарича по различен начин: болест на Мортън, плантарен дигитален неврит, неврома на Мортън, интердигитален невром на крака, невралгия на Мортън, метатарзалгия, неврит на Мортън, метатарзална неврома и метатарзалгия на Мортон. Всички имена не са без недостатъци, но последните изглеждат по-успешни.

Клоновете на външната част на медиалния плантарен нерв са I, II и III общи плантарни дигитални нерви. Нивото, на което са засегнати обикновените плантарни дигитални нерви, съответства на пропастта между метатарзалните глави. Тук е опъната плътна дълбока напречна метатарзална връзка.

Причини за болка в пръстите на краката

Предложени са редица хипотези, които обясняват етиологията, патогенезата и появата на метатарзалгия на Мортън. Макелвени предположи, че „невромата“ на дигиталните нерви е тумор от неврофибромен тип. Но по-късно Нейтън стига до заключението, че това заболяване не причинява истински невром, а псевдоневрома, подобен на този, който се развива в ствола на средния нерв непосредствено над мястото на компресията му при синдром на карпалния тунел.

Патологичните промени в дигиталните артерии по време на операции на нервна резекция са описани от Nissen. Той наблюдава промени, които варират от удебеляване на стените до пълно заличаване на лумена на съда.

Сега стана ясно, че невропатията на Мортън се появява, когато има необичайно високо налягане върху метатарзалната област. Обикновено при ходене и изправяне натискът на тежестта върху равнината на опората се предава главно през петата и свитите пръсти. Налягането върху петата намалява и натискът върху предната част на стъпалото се увеличава при жени, които носят обувки на висок ток. Флексорите на пръстите са слаби при много жени. Следователно, когато носят обувки на висок ток, пръстите се простират в метатарзофалангеалните стави. Освен това обувките често имат твърд пръст, който предотвратява огъването на пръстите. Това обяснява разпространението на жените сред страдащите от болки в пръстите на краката (над 80%).

Когато има скъсяване на крака, например след неправилно зараснала фрактура, както и при флексийна контрактура на колянните или тазобедрените стави, за да се доближи стъпалото до опорната повърхност, кракът се огъва в глезена става. Ако свити пръсти не могат да издържат на телесно тегло, те се простират в метатарзофалангеалните стави. В този случай налягането на телесното тегло се пренася почти изцяло в метатарзалната област. Налягането върху метатарзофалангеалните стави се увеличава, ако напречната дъга на стъпалото е сплескана или липсва при напречни плоски стъпала.

Сред пръстите на крака първият пръст играе най-важната роля за отблъскване от опората. Силата на флексията му намалява или той обикновено се разгъва с халус валгус, ревматоиден полиартрит.

При ходене или изправяне, ако пръстите са удължени, общите плантарни дигитални нерви не само се притискат към твърдата дълбока напречна метатарзална връзка, но и се изтеглят след техните собствени плантарни дигитални нерви.

Действието на професионалния фактор влияе при работа по време на клякане, когато пръстите са разгънати (в зеленчукопроизводството, цветарството).

Очевидно е, че много заболявания могат да допринесат за появата на силна болка в пръстите на краката, действайки чрез горните механизми.

Симптоми и признаци

Болката в пръстите на краката се засяга предимно от жени, при групи пациенти тя е 96%. 62% от пациентите са били на възраст между 40 и 60 години, което приблизително съответства на литературните данни.

Болката в пръстите на краката и дисталните метатарзални глави е постоянен симптом. Болката се разпространява в съседните пръсти. В същото време болката в палеца на крака е необичайна; това не е подагра. Често има усещания като парестезия, изтръпване. За разлика от парестезията, болката често се разпространява нетипично до стъпалото, по-близо до подбедрицата и дори бедрото. В последния случай се приема погрешно за ишиас. Проксималното разпространение на болката зависи не само от тежестта на невропатията, но и от нейното местоположение. Това е по-често, когато е засегнат вторият често срещан плантарен дигитален нерв. Първоначално пациентите се оплакват от невралгични болки в областта на пръстите, често от парещ характер. Силна болка в ставите на пръстите на краката се появява при продължително ходене или изправяне (в транспорт). След сваляне на обувките и триене на плантарните повърхности на краката болезнените усещания изчезват. С течение на времето болката в краката в близост до пръстите на краката става постоянна. Те могат да бъдат скучни и пулсиращи в покой, но се увеличават значително при ходене и понякога довеждат пациента до припадък.

Понякога се открива хипестезия, която може да се комбинира с хиперпатия по цялата плантарна повърхност и задната част на крайните фаланги на съседните половини на пръстите, снабдени със засегнатия нерв. При значителна част от пациентите, особено в късния стадий, палпацията разкрива подуване по нерва в интерметатарзалното пространство между дисталните глави на метатарзалните кости или леко проксимално до тези глави.

Диагностика и преглед за болка в пръстите на краката

Ако по време на ходене се появят болка и изтръпване на пръстите на краката, изтръпване в областта на съседните метатарзални кости, което се простира до пръстите и изчезва след сваляне на обувките, трябва да се приеме метатарзалгия на Мортън. Освен това пръстите на пациента са пасивно пренапрегнати, за да улеснят палпирането на интерметатарзалните пространства и лекарят натиска върху плантарната повърхност в пространството между метатарзалните глави. Ако има остра локална болезненост и освен това болката излъчва пръстите, съседни на това междукостно пространство, диагнозата става много вероятна. Фактът, че пациентът страда от метатарзалгия на Мортън, се потвърждава допълнително от проучване на чувствителността, когато се открива хипестезия по цялата плантарна повърхност и в задната част на крайните фаланги на съседните половини на пръстите. Често е възможно да се открие подуване ("псевдоневрома") в междуплътното пространство, обикновено болезнено. Пасивно движейки пръстите и предната част на субекта, е възможно да накарате псевдоневрома да се плъзне по края на дълбоката напречна метатарзална връзка и да палпира да почувства щракане или звънене.

Възможно е също така да се предположи диагнозата на болестта на Мортън, ако се появи пареща болка, когато дисталните глави на III и IV метатарзални кости се притиснат с пръсти или те се съберат.

Диагнозата става трудна, ако липсва чувствителен пролапс и псевдоневрома, а болката в стъпалото е нетипична. Например, когато вторият често срещан плантарен дигитален нерв е засегнат и болката се усеща в първото междупалково пространство, а също и ако излъчва над ходилото. В такива неясни случаи, за да се изясни диагнозата, в дисталната част на болезненото интерметатарзално пространство се инжектира локален анестетик (новокаин, прокаин) или хидрокортизон. При метатарзалгията на Мортън този блок временно спира болката в възглавничките на пръстите, която не се проявява при по-проксимални лезии на нервната система.

В допълнение към обикновения плантарен дигитален нерв, неговите производни могат да бъдат незасегнати. В редки случаи се наблюдава така наречената „неврома на Джоплин“ - невралгия на стъпалото, при която вътрешният плантарен собствен дигитален нерв се удебелява. Патологията се описва като дегенеративен процес на нерва, проявяващ се с периневрална фиброза. Този клиничен тип е свързан с причинители като травма, биомеханичен дисбаланс, компресия и наличие на допълнителна кост в междуфалангеалната става.

Лечение на болки в пръстите на краката

Още през 1893 г. Хоудли с метатарзалгия на Мортън открива и премахва „неврома“ на дигиталния клон на външния плантарен нерв, което напълно облекчава пациента му от болка. Той излекува пациента чрез резекция на "неврома" на общия плантарен дигитален нерв и Betts (1940). По-късно се появяват редица доклади за успешни операции за отстраняване на сегмент от този нерв със и без "неврома" и дори, че подобна резекция е единственият ефективен метод за лечение на метатарзалгия на Мортън. Всъщност за това заболяване са използвани 150 физически и химически лечения, включително електрокаутеризация и криотерапия, но нито едно от тях не се е доказало последователно успешно. С развитието на идеите за механизмите на метатарзалгията на Мортън стана ясно, че патогенетично обоснованите методи на лечение могат да помогнат на значителна част от пациентите. "Възпалителният отговор на нерва" може да бъде намален чрез локална корекция, чрез промяна на позицията на стъпалото, което е отговорно за механизма на дразнене и централната му болка. Ако невропатията не достигне степента на необратимост, тя претърпява регресия.

Ортопедични обувки

Сред най-важните мерки в консервативното лечение са методите, които увеличават или причиняват плантарна флексия в метатарзофалангеалните стави. Метатарзалните подложки или повдигачите спомагат за увеличаване на тази позиция на огъване. Те могат да се комбинират с опорна подложка под средната надлъжна дъга за облекчаване на болката в пръстите на краката.

В леки случаи пациентът може да бъде излекуван чрез използване на специални обувки или подложки за обувки, поддържащи главите на метатарзалните кости. Също така препоръчва използването на медицински обувки Munzenberg и метатарзални асансьори.

Ортопедите са лекували много пациенти с болки в костите на пръстите на краката, предимно жени, консервативно - коригиращи обувки и походка. Специалните обувки включваха нисък ток, гъвкав (подвижен) пръст и подплънка от филц с форма на запетая. Подложката беше поставена в обувката, за да може да се намали натискът върху метатарзалната област. Това патогенетично лечение е помогнало на повечето пациенти с ранна метатарзалгия да облекчат болката в пръстите на краката. Тъй като при това заболяване се наблюдават оток и пролиферация на съединителната тъкан както в нерва, така и в околните тъкани, използването на локални инжекции с глюкокортикоиди, които имат противовъзпалителни и противоотечни ефекти, е патогенетично оправдано.

Болкоуспокояващи и противовъзпалителни средства при болки в пръстите

Munzenberg препоръчва инжектиране на смес от хидрокортизон с новокаин в дисталната част на болезненото междукостно пространство. Когато консервативната терапия включва техники, които увеличават флексията на пръстите, метатарзалните разделители и повдигачи и периодични локални инжекции на глюкокортикоиди, тя е ефективна в 80% от случаите. Периневралните локални анестетични инжекции са диагностични, въпреки че могат временно да облекчат болката. Ако добавите глюкокортикоид към упойката, ефективността на лечението се увеличава драстично. Някои невролози препоръчват извършването на периневрални инжекции от задната част на междукостното пространство. Други специалисти инжектират 2 ml 1% разтвор на ксилокаин и 1 ml глюкокортикоид (преднизолон, бетаметазон или триамзинолон) в интертарзалното пространство. Инжекциите се извършват в точката на максимална чувствителност, обикновено близо до или между дисталните метатарзални глави, по-дълбоко от дълбоката напречна метатарзална връзка. От 60 пациенти, 16 инжектирани лекарства 1 път, 22 - 2-3 пъти, а други 22 - повече от 4 пъти. Общият процент на пациентите с добър терапевтичен ефект се увеличава с броя на инжекциите. Непосредствените резултати бяха възстановяване (30% от случаите), облекчаване на болката под пръстите на краката (50%), без ефект (20%). След 2 години бяха прегледани 47 пациенти, чиято болка първоначално изчезна или намали. 65% от тях не са имали болка, а други 28% са имали лек дискомфорт.

За да проучим „чистия“ терапевтичен ефект на локалното приложение на глюкокортикоиди при метатарзалгия на Мортън, ние инжектирахме само хидрокортизон в междукостните пространства без новокаин. Едновременно с това се инжектират 1,5 ml (37 mg) от лекарството, от 3 до 6 инжекции за курс на лечение. По отношение на болката, непосредствените резултати са възстановяване (16 пациенти), значително подобрение (13), подобрение (12) и липса на ефект (9). От пациентите с първоначално „възстановяване“ или „значително подобрение“ 24 са тествани след 1–3 години. 16 не са имали болка, 6 са имали болки в стъпалото рядко и са били умерени и само 2 пациенти са имали рецидив на заболяването. Може да се предположи, че добавянето на локален анестетик е малко вероятно да увеличи значително терапевтичния ефект на периневралните глюкокортикоидни инжекции при метатарзалгия на Morton. Значителна част от пациентите с напреднали случаи на заболяването се нуждаят от хирургично лечение, което се провежда, ако консервативната терапия е неуспешна.