Учебници по медицина

Образователна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и за медицински специалисти

Клинична картина и основни симптоми на остър апендицит.

Клиничната картина на острия апендицит се основава на развитието на възпалителния процес в стената на апендикса и отговора на телесните тъкани на това възпаление. Острото възпаление в апендикса се проявява с болка, дисфункция на стомашно-чревния тракт и температурна реакция. Освен това всяка форма на остро възпаление в апендикса има своя клинична картина.

Острият апендицит обикновено започва внезапно, в разгара на пълно здраве. Основната причина, принуждаваща пациента да отиде на лекар, е появата на коремна болка. Основната характеристика на болката, характерна за острия апендицит, е локализацията му в дясната илиачна област. Независимо от това, често има случаи, когато пациентът първо усеща болка в целия корем или тя първоначално е локализирана в епигастриалната област. Но където и да се появи болка в началото на заболяването, в последния си период тя преминава в дясната илиачна област (симптом на Кохер).

Вторият характерен признак на болка при остър апендицит е нейната постоянство. Той остава, докато възпалителният процес продължава и чувствителността на нервните окончания в стената на апендикса продължава. Когато възпалителният процес отшуми или разрушаването на нервните окончания, болката отшумява. В последния случай затихването на симптома на болката може да бъде причина за грешката в диагнозата и избора на грешна тактика за лечение на пациента.

Дисфункцията на стомашно-чревния тракт при остър апендицит се проявява с развитието на диспептични разстройства. Тези нарушения са променливи и могат да се изразят със симптоми като гадене, повръщане и чревна дисфункция (разхлабени изпражнения). Обикновено тези симптоми се проявяват в началото на заболяването. Присъствието им в по-късен период на заболяването показва развитието на усложнения на острия апендицит.

Що се отнася до температурната реакция към възпалителния процес в апендикса, тя е пряко зависима от степента на нейното развитие и от появата на интоксикация на тялото на пациента. В самото начало на заболяването телесната температура на пациента може да бъде нормална или леко да се повиши (до 37,2-37,5 ° C). При деструктивни форми на апендицит телесната температура може да се повиши до 39 ° C или повече.

Общото състояние на пациента с остър апендицит също съответства на формата на възпалителния процес. То може да бъде както задоволително, така и достатъчно тежко, когато се появят сериозни усложнения на заболяването. При остър апендицит е възможно повишаване на сърдечната честота, което в тежки случаи може да бъде придружено от влошаване на функцията на сърдечно-съдовата система.

Общите признаци на остър възпалителен процес в апендикса се проявяват чрез промяна в броя на левкоцитите в периферната кръв. Тези промени обаче обикновено се изразяват в деструктивни форми на възпаление.

Коремна болка, повишаване на телесната температура на пациента, промяна в броя на левкоцитите в периферната кръв показват наличието на възпалителен процес в тялото на пациента, а появата на диспептични разстройства дава основание да се мисли за локализацията на възпалителното процес в храносмилателната система. За да се изясни локализацията на фокуса на възпалението, хирургът трябва внимателно да изследва корема на пациента.

Изследването на корема на пациент с остър апендицит, като правило, не разкрива никакви отклонения. Формата и размерът му не се променят, коремната стена равномерно участва в акта на дишане. Само в случаите на развитие на перитонит има забавяне в движението на дясната половина на коремната стена.

Изследвайки корема на пациента, можете да идентифицирате симптома на Кушнеренко - появата или усилването на болката в дясната илиачна област при кашлица. Този симптом се проявява при 80,3% от пациентите с остър апендицит и се дължи на факта, че фокусът на възпалението в апендикса е под влиянието на интраабдоминално налягане, нарастващо по време на кашлица.

Изследването на корема на пациента трябва да започне с перкусия на коремната стена. Както показаха нашите наблюдения, при 93% от пациентите с остър апендицит с перкусия на коремната стена болката в дясната илиачна област се увеличава или се появява, ако по време на прегледа на пациента тя не се усеща от тях (симптом на Раздолски).

Важен метод за изследване на корема е палпацията. Трябва да се започне от лявата илиачна област и да се носи по дебелото черво към цекума. Нежната повърхностна палпация на корема ще разкрие симптом на мускулна защита в областта на локализация на възпалителния процес. При остър апендицит, мускулната защита се определя в дясната илиачна област. Дълбоката палпация на корема на пациент с остър апендицит разкрива локална болезненост в дясната илиачна област (симптом на Мондор). Този симптом се среща при 100% от пациентите с остър апендицит, независимо от формата на възпалителния процес в апендикса.

Локализацията на възпалителния процес в областта на купола на цекума позволява да се установят следните симптоми.

Симптом на Rovsing - появата или усилването на болка в дясната илиачна област с натиск с пръсти върху лявата илиачна област. Същността на този симптом се крие във факта, че в момента на натискане върху сигмоидното дебело черво съдържанието на дебелото черво се измества към цекума и има механичен ефект върху фокуса на възпалението. Според нашите данни този симптом се среща при 78,8% от пациентите с остър апендицит и е характерен за деструктивни форми на възпаление.

Симптом на Ситковски - повишена болка в дясната илиачна област при обръщане на пациента от лявата страна. Механизмът на поява на този симптом е свързан с изместването на подвижния илеоцекален ъгъл заедно с възпаленото червеисто черво на апендикса и неговата мезентерия. Този симптом се открива в 55,7% от случаите на остър апендицит.

Откриването на възпалителния процес в дясната илиачна област се улеснява от симптом на Voskresensky (симптом на приплъзване) - ръката на хирурга се плъзга по дясната половина на коремната стена от десния хипохондриум към дясната илиачна област. В този случай се отбелязва появата или усилването на болката в цекума. Този симптом може да бъде открит при 56% от пациентите с остър апендицит.

За да се идентифицира остър възпалителен процес в апендикса, в повечето случаи не е необходимо да се използват всички изброени симптоми, особено след като честотата на появата им е различна. Симптомите на Mondor, Kushnerenko, Razdolsky и Rovsing са от най-голямо значение в клиничната практика.

Клиничната картина при остър апендицит зависи от редица фактори (схема 4).

Схема 4. Фактори, определящи клиничната картина на острия апендицит

Както може да се види на схема 4, клиничната картина на острия апендицит зависи от естеството на възпалителния процес (морфологични промени) в апендикса. Клиничната практика показва, че колкото повече тъкани на апендикса участват във възпалителния процес, толкова по-силно изразен е симптомът на болката, толкова повече симптоми, които разкриват наличието на възпалителен процес в сляпото черво, могат да бъдат открити по време на изследване на коремната кухина.

Клиничната картина на острия апендицит се влияе и от местоположението на апендикса спрямо цекума и самата коремна кухина. Особено трудно е да се диагностицира остър апендицит, когато апендиксът е разположен ретроцекално (фиг. 18) или когато е изместен в тазовата кухина. Трудности при диагностицирането на остър апендицит възникват, когато куполът на цекума е разположен в подхепаталното пространство или в лявата илиачна област.

Фигура: 18. Схематично представяне на вариантите за връзката между перитонеума, цекума, възходящото дебело черво, апендикса и бъбрека: а - цекумът и апендиксът са покрити от перитонеума от всички страни; b - задната повърхност на цекума и възходящото черво е лишена от перитонеум: c - апендиксът лежи ретроскално и е покрит с перитонеум отзад; г - ретроцекално и ретроградно разположение на апендикса

Остър възпалителен процес в апендикса с неговата ретроцекална подредба често симулира наличието на патологичен процес в отделителната система отдясно. Положителният симптом на Сорет говори в полза на възпалителния процес в ретроцекалния червеиден апендикс. За да се идентифицира този симптом, е необходимо да се огъне десния крак на пациента, легнал по гръб в колянната и тазобедрената става и да се извърши въртеливо движение на крака по оста на бедрото. Появата на болка в дясната илиачна област говори в полза на острия апендицит.

Преходът на възпалителния процес от апендикса към ретроперитонеалната тъкан често принуждава пациента да лежи в принудително положение с десния крак, сгънат в тазобедрената става, което се причинява от напрежението на десния илиопсоазен мускул. Опитът за изправяне на крака причинява силна болка в дясната долна част на корема и в дясната лумбална област.

Местоположението на възпаления апендикс в тазовата кухина симулира възпалителния процес в десните маточни придатъци, а когато се намира в подхепаталното пространство - възпалителния процес в жлъчния мехур.

Увеличаването на матката по време на бременност също допринася за промяна в местоположението на апендикса. През втората половина на бременността куполът на цекума се измества нагоре, което кара болката да се премести от дясната илиачна област към областта на десния хипохондриум. Уголемената матка разтяга мускулите на предната коремна стена, което премахва симптома на мускулна защита и смазва тежестта на симптома на Щеткин - Блумберг. Обстойното проучване на медицинската история и преглед на пациента позволява диференциална диагноза и навременна диагностика на остър апендицит.

Клиничната картина на острия апендицит също зависи от възрастта на пациента. Известно е, че при децата цекумът е подвижен и възпалителният процес в апендикса се развива по-активно и вече в първите часове на заболяването в стената му се появяват огнища на разрушаване. При възрастните хора симптомите на апендицит са по-слабо изразени, често придружени от задържане на изпражнения, което кара човек да мисли за колит. Следователно при възрастните хора историята на заболяването трябва да се изследва по-внимателно и пациентът да се изследва.