9 BBK -93 978-5-93255-272-8 © Институт за икономика в преход, Съдържание 1

Ако държавата реши проблема с определянето на гаранции за предоставяне на безплатно медицинско обслужване на населението, значително увеличение на нивото на заплатите на медицинските работници и намаляване на разпространението на неформалните плащания, ако това допринася за развитието на доброволното здраве застраховане по методи на данъчна политика и развитие на конкуренцията на застрахователния пазар и пазара на медицински услуги, ако икономиката ще бъде придружена от укрепване на финансовия пазар и инвестиционни механизми, то при такива условия може сериозно да се очаква, че доброволното здравно осигуряване ще стават еднакво интересни както за застрахователите, така и за потребителите.

1) Неформално заплащане на рутинни медицински грижи, които отговарят на официално одобрени или неофициално установени стандарти за предоставянето му.

Основният фактор за възпроизвеждането на ситуации, при които пациентът трябва да плаща за рутинни медицински грижи в обществените здравни системи, е липсата на публично финансиране. Този фактор може да бъде елиминиран с увеличаване на държавните разходи за здравеопазване.

2) Неформално заплащане на допълнителни медицински услуги над установения стандарт на тяхното предоставяне.

Обхватът на услугите, който е официално одобрен като стандарт за предоставяне на медицинска помощ за определено заболяване или се е развил в исторически план и се възприема като неформален стандарт, винаги ще бъде ограничен. Допълнителните прегледи, консултации, процедури, грижи, както и по-комфортни условия на живот неизбежно ще бъдат предмет на плащане. Разширяването, диференциацията и ясната дефиниция на предмета на легалните платени услуги, определянето на цените за тях, доколкото е възможно, отразяващо принципите на пазарното ценообразуване, може значително да намали разпространението на неформалните практики на плащане за съответните услуги. Но съответните мерки за държавно регулиране неизбежно ще отменят реалната практика на появата и предоставянето на допълнителни услуги и това ще създаде условия за използването на неформалното плащане като средство за получаване на такива допълнителни услуги.

3) Неформално заплащане за лечение с помощта на уникални, авангардни медицински технологии.

Ситуациите на избор между алтернативни терапии, както и между нелекуване и използване на уникални терапии, ще се повтарят непрекъснато в бъдеще поради:

• напредък в медицинската наука, пораждащ нови медицински технологии;

• усложняване и поява на нови заболявания, изискващи разработването на методи за тяхното лечение;

• ограничени възможности за бързо широкомащабно въвеждане на нови методи на лечение и осигуряване на тяхната достъпност за всички пациенти със съответни заболявания.

Повторяването на тези ситуации ще доведе до обръщането на пациентите към неформални плащания като средство за получаване на гарантиран достъп до лечение с използване на нови технологии.

Друг фактор за възпроизвеждането на неформалните плащания в такива ситуации е разликата между нивото на заплатите на лекарите, които разработват и прилагат нови уникални технологии, и нивото на доходите, на което имат право да претендират висококвалифицирани специалисти, сравнявайки се с представители на други професии. Тази пропаст непрекъснато ще се възпроизвежда в обществените здравни заведения. Заплатите на лекарите в държавните институции, регулирани от държавата, винаги ще бъдат по-ниски от нивото на доходите, за което кандидатстват висококвалифицирани лекари с уникални технологии за лечение.

Политиката за повишаване на технологичното ниво на медицинско обслужване в системата на общественото здраве, разширяване на използването на нови технологии и периодично преразглеждане на стандартите за безплатни грижи може да противодейства на разширеното възпроизвеждане на ситуации на избор между нови и стари методи на лечение; избор, реализиран чрез неформално заплащане за лечение с нова технология. Намаляването на разпространението на такива ситуации ще бъде улеснено от установяването на ясни критерии за получаване на право на безплатно лечение с използване на нови технологии, водене на списъци с чакащи и др. Но ще бъде невъзможно напълно да се елиминират ситуациите на неформално плащане, породени от избора между нови и стари технологии.

4) Закупуване на лекарства за стационарно лечение.

Напредъкът във фармацевтичната наука и индустрията непрекъснато ще генерира нови видове лекарства и медицински материали. Субектите на фармацевтичния пазар се интересуват пряко от това: производители и дистрибутори, за които появата на нови продукти е инструмент за получаване на доходи от несъвършенствата на този пазар (на първо място, асиметрията на информацията между продавачите и купувачите на лекарства ).

Въпреки че новите лекарства не винаги имат по-висока клинична ефективност от вече използваните, като цяло тенденцията към все по-ефективни лекарства е видима. Фармацевтичният пазар се характеризира с увеличение на цените на новите продукти поради високите разходи за тяхното развитие и споменатите вече несъвършенства на самия пазар. С ограничени средства от лечебни заведения за закупуване на лекарства, в много случаи те не могат и няма да могат да закупят по-скъпи, но клинично по-ефективни лекарства в количества, достатъчни за лечение на всички нуждаещи се. да плащате за по-ефективни лекарства или за по-качествени медицински материали (протези, пейсмейкъри и др.) неизбежно ще бъдат възпроизведени. Мащабът на тяхното възпроизвеждане и мащабът на участие на пациентите в заплащането на лекарства до голяма степен зависят от размера на държавното финансиране за разходите на лечебните заведения за необходимите стоки.

5) Неформално заплащане за по-внимателно отношение към здравните специалисти.

Първото е ниското ниво на официално заплащане на медицинските работници, което води до намаляване на тяхното внимание, време и усилия, които те отделят за всеки пациент. Социално-психологически фактори са желанието на пациентите да получат лично внимание от лекари, сестри, бавачки, за да се чувстват уверени в благоприятен изход от лечението.

Ако икономическите фактори, които пораждат необходимостта от заплащане на внимание, могат да бъдат елиминирани, тогава е много трудно да се повлияе на психологическите нагласи на пациентите, които се стремят да минимизират риска и да осигурят тяхното спокойствие. Това изисква развитие и укрепване на професионалната етика, развитие на практиката за защита правата на пациентите, принуждавайки лекарите да обръщат повече внимание на изпълнението на задълженията си. Този процес ще бъде дълъг.

6) Неформалното плащане като средство за установяване на доверие с лекаря.

Фактор за възпроизвеждането на неформални плащания, разглеждан от пациента като средство за установяване на доверителни отношения с лекаря, е необходимостта пациентът да има осигурителни институции, които самият той създава в персонализирана форма, като редовно плаща на определен лекар за услугите му, като по този начин гарантира, че готовността му винаги оказва помощ в точното време. Ефектът от този фактор може да бъде отслабен от развитието на правните институти на доброволното осигуряване, както и от засилването на връзката между заплатата на лекаря и броя на гражданите, които ползват неговите услуги, и качеството на лечението.

Анализът на факторите за възпроизвеждане на неформални плащания от пациентите за медицинска помощ ни позволява да направим следните заключения. Недостатъчното държавно финансиране на здравеопазването, отсъствието на ясно дефинирани стандарти за предоставяне на безплатни медицински грижи и несъвършенството на методите на възнаграждение, използвани в индустрията, са най-важните фактори за възпроизвеждането на неформалните плащания. Съответно, увеличаване на публичното финансиране на здравеопазването, разширяване на списъка на законно предоставените медицински услуги и развитие на здравноосигурителните институции, подобряване на медицинските и икономически стандарти, организация на възнагражденията, ценообразуване за платени медицински услуги - всички тези мерки могат да намалят разпространението на ситуации по избор, при които пациентите прибягват до неформални плащания.

Въпреки това, редица фактори, които произвеждат неформални плащания, не могат да бъдат напълно елиминирани и те ще възпроизведат практиките на неформалните плащания. Това са обективни разлики в качеството на медицинското обслужване, ограничени възможности за осигуряване на ползи с относително по-високо качество за всички пациенти, които се нуждаят от тях, невъзможност или ограничени възможности за използване на механизма на законно заплащане за по-висококачествени обезщетения като механизъм, регулиращ достъп до тях.

Възпроизвеждането на неформалните практики на плащане се улеснява и от факта, че те изпълняват определени положителни функции в системата на общественото здравеопазване. На първо място, те компенсират ниските заплати на лекарите от държавата и държат медицинския корпус на работното място. През последните години ясно се очерта нова положителна функция на неформалните плащания: те действат като силен стимул за професионалния растеж на лекарите (Chernetz et al., 2008). Нарастващите изисквания на пациентите към качеството и ефективността на лечението и желанието на лекарите да увеличат доходите си ги карат да овладеят нови медицински технологии, да подобрят професионалните си умения, за да могат успешно да се конкурират за парите на пациентите със своите колеги и да могат да продават своите услуги на висока цена.

Укрепването на състоянието на санкциите за получаване на неформални плащания от медицински работници и активните действия на правоприлагащите органи за установяване на случаи на неформални плащания и прилагането на такива санкции може да намали честотата на неформалните плащания, но не и да премахне причините за тях.

Ситуации на избор между различни периоди на медицинска помощ, различни методи на лечение, медицински работници с различна квалификация, нормални и повишени нива на внимание към пациента, различни условия на живот на лечението неизбежно ще се възпроизведат и ще създадат условия за използване на парите като инструмент за избор по-предпочитани опции. Понастоящем този избор се осигурява отчасти чрез законни плащания за медицински услуги и отчасти чрез плащания в ръцете на медицински работници.

Теоретично можем да кажем, че разширяването на темата за законно заплащане на медицински грижи, подобряването на методите за ценообразуване на платени медицински услуги, развитието на доброволното медицинско осигуряване може да намали предмета на неформалното плащане, изтласквайки плащанията в сянка. Всъщност, ако е възможно законно да се плати за ускоряване на диагностиката или лечението, за избор на лечение, основано на нови медицински технологии, за по-ефективни схеми за лечение на лекарства, за допълнителни прегледи, консултации, процедури, грижи и т.н. - тогава това лишава неформалните плащания от ролята на единствения икономически инструмент за получаване на необходимите стоки, който те преди това са изпълнявали в подходящите ситуации на избор.

Но за законните плащания да изтласкат неформални, това не е достатъчно. Необходимо е използването на законни форми на плащане да бъде по-изгодно както за медицинските работници, така и за пациентите, отколкото за неформалното плащане. По-изгодно е, като се вземе предвид съотношението на официалните и неформалните плащания, естеството на санкциите, наложени на медицинските работници за получаване на пари от пациенти и вероятността от тяхното прилагане, наличието и размера на данъчните стимули, които интересуват пациентите при легализиране на медицинската помощ разходи и др. Ако нивото на заплатите на лекарите ще се промени малко в сравнение с нивото на възнаграждение на работници със сходни нива на умения в други отрасли, ако ръководителите на лечебни заведения и отделения все още не се интересуват от борбата за премахване на неформалните плащания от пациенти на лекари и медицински сестри, тогава по-нататъшното развитие на институциите за законно заплащане няма да доведе до значително намаляване на мащаба на неформалните плащания.